Un caillot dans l’anus, soudain, brutal, et la douleur qui s’installe sans prévenir. La thrombose hémorroïdaire, ce n’est pas une rareté de manuel médical : c’est le visage le plus abrupt de la maladie hémorroïdaire. D’un instant à l’autre, une zone se met à gonfler dans l’anus, rigide et douloureuse, parfois sans autre signe qu’une masse apparue à toute vitesse. Plus rarement, la douleur n’est pas au rendez-vous, seule la présence soudaine d’un nodule intrigue.
Qu’est-ce que la thrombose hémorroïdaire ?
La thrombose n’est pas un accident isolé : elle domine le tableau des urgences proctologiques, causant près d’un tiers des consultations dans ce domaine. Les abcès, eux, en représentent à peine la moitié. Dans 9 % des cas de pathologie hémorroïdaire, cette forme aiguë s’impose, frappant sans distinction d’âge, mais touche surtout entre trente et quarante ans, ni de sexe. Attention à ne pas la confondre avec d’autres douleurs vives comme l’abcès, la fissure, ou des lésions telles que marisque ou tumeurs.
Les facteurs qui favorisent l’apparition de la thrombose sont multiples, et ils n’ont rien de fantaisiste : consommation d’alcool, alimentation pimentée, stress, sports à impact, longs trajets, troubles du transit ou efforts excessifs à la selle. Chez les femmes, la vie génitale pèse lourd : menstruations, grossesse (en particulier au dernier trimestre, où 8 % des futures mères en souffrent), et surtout l’accouchement (un cas sur cinq).
Douleur, inconfort, gêne au quotidien : la thrombose hémorroïdaire est tout cela à la fois mais ne met pas la vie en jeu. Pas de risque de grosse hémorragie, pas de migration du caillot, pas d’infection généralisée. On parle d’une pathologie bénigne, gênante mais non menaçante.
Comment reconnaître la thrombose hémorroïdaire ?
À l’examen, l’anus laisse voir un gonflement bleuté, parfois translucide en cas d’œdème, dans lequel on devine des caillots bleu foncé. Cette tuméfaction peut se limiter à un secteur ou faire presque tout le tour de l’anus, situation décrite comme une « strangulation hémorroïdaire ».
On parle de thrombose externe lorsque le caillot se loge sous la peau à la marge anale ; la thrombose interne prolabée concerne les hémorroïdes internes qui se sont extériorisées. Dans quelques cas, la thrombose reste cachée dans le canal anal et n’est décelable qu’au toucher ou à l’anuscopie.
Figure 1 : Polythrombose extérieure (photo : Dr F. Pigot)
Figure 2 : Thrombose hémorroïdaire externe unique (photo : Dr V. de Parades, Hôpital Saint Joseph)
Quant à la cause exacte, le débat n’est pas clos : rupture de vaisseau et hématome pour certains, formation d’un caillot sur une stase sanguine pour d’autres. Une chose est sûre : l’évolution spontanée tend vers la résorption de l’œdème en quelques jours. La douleur décroît en trois à quatre jours, mais le caillot mettra deux à six semaines à disparaître complètement. Reste parfois un repli de peau, la fameuse marisque. Le caillot, lui, reste sur place : il ne migre jamais, ne peut pas provoquer d’embolie pulmonaire. Il arrive néanmoins que la peau au-dessus de la thrombose se nécrose et s’ulcère, provoquant petits saignements et expulsion de fragments de caillot : on parle alors de thrombose sphacélisée.
Figure 3 : Thrombose sphacélée (photo : Dr Ch. Favreau, Hôpital Bagatelle, Talence)
Traitements possibles face à une thrombose hémorroïdaire
La prise en charge dépend de la gêne ressentie et de la forme de la thrombose. Si la douleur est modérée et le caillot discret, il n’est pas nécessaire d’intervenir : l’évolution naturelle conduit à la résorption spontanée.
Lorsque la thrombose est volumineuse et l’œdème marqué, un traitement médical peut s’imposer. Il repose généralement sur :
- des antalgiques et anti-inflammatoires non stéroïdiens (hors grossesse)
- des phlébotoniques à dose élevée
- des bains de siège tièdes ou froids pour apaiser la douleur
- des crèmes ou suppositoires associant corticostéroïdes, anesthésiques locaux, antispasmodiques ou lubrifiants
Dans certains cas, face à une thrombose externe unique et sans œdème important, le médecin peut proposer une incision pour évacuer le caillot. L’excision, sous anesthésie locale, permet de retirer l’ensemble du contenu cailloté et soulage immédiatement.
Figure 3 : Incision de la thrombose hémorroïdaire externe et évacuation du caillot.
Pour les formes les plus sévères, thrombose circulaire nécrosée, une intervention chirurgicale urgente peut être décidée. Il s’agit alors d’une hémorroïdectomie complète, selon la technique de Milligan et Morgan, qui règle à la fois la thrombose et le terrain hémorroïdaire sous-jacent.
Il n’existe pas de solution pour prévenir à coup sûr la survenue d’une thrombose hémorroïdaire. La maîtrise des facteurs déclenchants, dès qu’ils sont identifiés, reste la meilleure option : veiller au transit, éviter les efforts de poussée, parfois recourir à des suppositoires lubrifiants.
Chez certains patients, les épisodes de thrombose sont si fréquents et invalidants que seule une chirurgie planifiée permet de retrouver une vie quotidienne stable.
Prof. Jean DENIS
Rédaction : avril 2003
Mise à jour : Dr Élise POMMARET, Juin 2014
Mise à jour : Dre Charlotte FAVREAU-WELTZER, Mai 2018
